Pijn onder de loep

        Dr. Luc DE COLVENAER                 

'Kloppend, brandend, stijf, stekend, tintelend, dof'. Elk van ons nam deze woorden in de mond bij het beschrijven van zijn of haar pijn. Maar wat is pijn? Hoe kan pijn worden gemeten? Hoe komt het dat men pijn voelt? Welke soorten pijn zijn er? Hoe wordt pijn behandeld? Graag laten we Dr. Luc De Colvenaer, Pintenaar, anesthesist en pijnarts-algoloog, aan het woord. We doen dat op basis van vraag en antwoord. Lieve ECTORS, eveneens arts, stelt de vragen.

Wat is pijn?

De moeilijkste vraag wordt me eerst voorgelegd. Er zijn meerdere definities van pijn.  Pijn heeft immers vele aspecten en kan niet vergeleken worden met een symptoom als koorts.

Een veel gebruikte definitie luidt, 'Pijn is datgene dat de patiënt zegt dat het is en telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is'.  Volgens de IASP (de Internationale Vereniging voor de Pijnstudie) wordt pijn gedefinieerd als een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging.  Mijn persoonlijke definitie is:   'Pijn is die onaangename gewaarwording al dan niet gepaard gaande met een of andere vorm van weefselbeschadiging, die elk normaal menselijk denken en handelen geheel of gedeeltelijk verhindert'.

Hoe komt het dat men pijn voelt en er ook op reageert?

Door ACTIE-INTERPRETATIE-REACTIE. Eigenlijk is pijn een waarschuwingssysteem van ons lichaam. Pijn beschermt en waarschuwt het lichaam tegen gevaar en ergere beschadiging. Wat gebeurt er wanneer je met je hand aan een warme kookplaat komt? Dat doet pijn, waardoor je je hand terugtrekt en daarmee (ergere) verbranding voorkomt.  In het lichaam bevinden zich sensoren, zenuwuiteinden die verbonden zijn met het ruggenmerg. Wanneer men zich op de een of andere manier verwondt, wordt de pijnprikkel door de sensibele zenuwvezels (type A) naar de achterhoorn (achterzijde) van het ruggenmerg geleid. Deze informatie wordt dan via de opstijgende banen van het ruggenmerg naar de hersenen gestuurd. Dit is de actie-fase. Ter hoogte van de hersenen wordt de prikkel naar verschillende kernen gestuurd. In deze kernen wordt de prikkel ontleed en geïnterpreteerd. De hersenen zorgen er vervolgens voor dat er een pijngevoel ontstaat en sturen de gepaste signalen naar het lichaam via de dalende banen. Het lichaam reageert, door bijvoorbeeld het terugtrekken van je hand van de hete kookplaat.

Zijn er verschillende soorten pijn?

In de pijnkliniek onderscheiden we de acute, chronische, nociceptieve, neuropatische pijnen en gemengde pijnen. Een acute pijn is meestal gekoppeld aan een letsel of trauma en heeft een beschermende functie. De behandeling is dan ook vrij kortstondig. Als deze pijn langer duurt (na 3 tot 6 maanden) dan verwacht bij de genezing of herstelling van de verwonding is er sprake van chronische pijn. 

Een chronische pijn heeft geen signaalfunctie meer en tast de gezondheid en de levenskwaliteit aan. Het ‘symptoom’ pijn is hier een op zichzelf bestaande ziekte of syndroom geworden en vergt een chronische noodzakelijk behandeling. 

Nociceptieve pijn wordt ook wel weefselpijn genoemd. Deze pijn ontstaat door schade aan weefsels of organen. Voorbeelden hiervan zijn, ontstekingen, botbreuken, verwondingen, verstuikingen, kneuzingen, brandwonden. Het pijnlijk gebied bevindt zich meestal op de plaats van het letsel. De pijn wordt vaak beschreven als kloppend, stekend, scherp, dof of stijfheid en is meestal beperkt in tijdsduur.

De neuropathische pijn is gekend als zenuwpijn of neuralgie. Deze pijn wordt veroorzaakt door beschadiging of foute werking van één zenuw, van een bundel zenuwen, van het ruggenmerg of van de hersenen. Het pijnlijk gebied ligt vaak op een andere plaats dan het letsel. Patiënten beschrijven de pijn als brandend, stekend, zinderend, tintelend, kruipende onderhuidse beestjes of een doof gevoel.  Neuropathische pijn is bijna altijd een chronische aandoening en de behandeling vraagt vaak medicatie dat de zenuwbaan beïnvloedt.

Nociceptieve en neuropathische pijnen, kunnen gelijktijdig aanwezig zijn. Een gekend voorbeeld is rugpijn en een ischialgie ten gevolge van een discus hernia. Door de beschadigde discus is er lokale pijn ter hoogte van (meestal) de lage rug en een pijn naar het been als gevolg van druk op de zenuw. 

Kan men pijn meten?

Pijn meten is geen eenvoudige klus. Want pijn is voor iedereen anders. We kunnen wel de appreciatie noteren die de persoon aan zijn of haar pijn geeft en op basis van gestandaardiseerde scores de evolutie interpreteren. Hiervoor hanteren we verschillende schalen: de VAS (Visuele Analoge Schaal) bestaat uit cijfers waarbij 0 geen pijn is en 10 de meest afschuwelijke pijn (fig 1 en 2), bij kinderen worden hiervoor vaak emoticons gebruikt met verschillende gezichtsuitdrukkingen van vrolijk tot heel pijnlijk,  of we maken gebruik van een woordenlijst - verschrikkelijke - over veel last - vrij veel last – weinig pijn – geen pijn of enkel op bepaalde momenten. Ook observeren we nauwkeurig de mimiek en houding van een pijnpatiënt: niet bewegen tot overmatig bewegen, stil zijn tot gillen, zweten, hyperventilatie ...

fig 1                                                                                                   

   fig 2

Welke behandelingen zijn er zo al?

Voor de behandeling van pijn zijn er twee zaken die belangrijk zijn: de duur van de pijn en de soort pijn. Er bestaan verschillende soorten pijnstillers, die ingedeeld zijn in groepen en elk hun indicatie hebben. Het voorschrijven van medicijnen doen artsen met de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie in het achterhoofd. Dit is een opbouwend stappenplan.

Doch pijnbehandeling is een complex gegeven en stoelt niet enkel op medicatie. 'Bewegen' onder supervisie van een kinesist, kent zeker een plaats in het behandelschema van bepaalde pijnen. Chronische pijn heeft invloed op de totale mens met een wisselwerking op zijn of haar omgeving. Is de invloed belangrijk dan wordt begeleiding door een pijnpsycholoog sterk aangeraden.

Kan u de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie toelichten?

Acute en de meeste nociceptieve pijnen behandelen we met klassieke pijnstillers of analgetica volgens de analgetische ladder (fig. 3)  Bij lichte pijn (stap 1), start men met perifeer werkende medicatie vb. paracetamol of NSAID (ontstekingremmers). Indien deze de pijn onvoldoende bestrijden en bij matige pijn doen we beroep op de centraal werkende pijnstillers: de zwak opioïden of morfine-achtige (stap 2). Codeïne en Tramadol zijn hier voorbeelden van. Deze middelen worden door het lichaam omgezet in morfine.  Zo nodig en bij ernstige pijn (stap 3) schrijven we de sterk opioïden, Morfine, Oxycodone, Fentanyl voor.

Fig 3

Hoe worden neurogene pijnen behandeld?

Hier gaat men gebruik maken van de co-analgetica. Dit zijn op zich geen pijnstillers, maar zij werken in op de prikkelgeleiding binnen de zenuwbanen.

Wanneer de pijn schietend is, vergelijk het met een messteek, zal men gebruik maken van anti-epileptica. Bij een epilepsie aanval is er immers ook een plotse ontlading van prikkels. Depakine, Tegretol, Lyrica of Neurontin zijn hier voorbeelden van.

Pijn dat eerder brandend, tintelend, spannend of als mieren onder de huid aanvoelt , gaat men in eerste instantie behandelen met tricyclische antidepressiva (vb Redomex). Bij onvoldoende werking gaat men dan over tot het gebruik van SSRI of Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitor (vb Duolexitine of Cymbalta).

Indien medicatie niet of onvoldoende werkt zal men infiltraties uitvoeren onder geleiding van röntgen- (C-boog) of echografie.  Hiervoor zijn er verschillende producten in functie van de aandoening beschikbaar.

Heeft dit nog geen effect dan kan men de zenuwbaan gaan beïnvloeden door de doorgankelijkheid van de prikkel te onderdrukken door verbranding of bevriezing.

In 1975 ontwikkelde prof. dr. M. Sluyter van Amsterdam de Radiofrequentie (RF) behandeling waarbij de oorzakelijke zenuwbaan via naald met RF stromen wordt uitgeschakeld. De temperatuur aan de top van de naald loopt op tot 70° C. Men voelt dit niet daar men vooraf lokaal verdoofd is.  Deze methode geeft een goed effect. De behandelende geneesheer moet wel onderlegd zijn in de techniek want enkel de sensorische zenuw en niet de motorische zenuwbaan moet worden behandeld. Met RF krijgt men een onmiddellijk resultaat.

Onder stuwing van prof. dr. Jan Van Zundert, Genk, werd de Gepulseerde Radiofrequente Stroom (PRF) geïntroduceerd. Men werkt met gepulseerde stromen, waardoor de temperatuur maar 42° C bereikt . De behandelingsduur is wel langer dan met RF en het resultaat kan tot 6 weken op zich laten wachten.

In 1965 ontwikkelden Ronald Melzack en Patrick Wall de Gate Control Theorie. Die stelt dat als een ingangspoort ter hoogte van het centraal zenuwstelsel kan bezet worden met een aangename prikkel, een pijnlijke prikkel hier dan niet meer voorbij zal geraken. De toegangspoort wordt als het ware gesloten. Dit betekent dat de sensoriële prikkels groter moeten zijn dan de pijnimpulsen.

Op dit principe steunt de neuromodulatie. Stimulatie kan via de huid of het ruggenmergkanaal. Bij stimulatie via de huid kleeft men elektroden op de huid en bij middel van een uitwendige stroombron gaat men volgens verschillende patronen stroom sturen naar de pijnlijke zone. Een invasieve ingreep is dus niet nodig.  Wel moet de elektrode dagelijks opgekleefd worden en bestaat de kans op huidirritatie. De elektrode is ook vrij kostelijk in aankoop. Men noemt dit toestel een TENS apparaat.

Bij stimulatie via het ruggenmergkanaal wordt een elektrode met meerdere polen (4 tot 32) in het dorsaal deel van de epidurale ruimte ingebracht. In het achterste deel van het merg loopt immers de tractus spinothalamicus, waarin de opstijgende sensibele banen liggen. Als men deze prikkelt dan kan men hopen dat de poort zich sluit met een gunstig effect op de pijn. De elektrode wordt in eerste instantie gedurende een bepaalde testperiode verbonden met een uitwendige puls generator. Bij gunstig effect en na goedkeuring van de adviserende geneesheer verbindt men dan de elektrode met een onderhuids geplaatste puls generator. Bij middel van een persoonlijke afstandsbediening kan de persoon met pijn dan, binnen bepaalde en door de arts ingestelde grenzen, de puls  generator bedienen zodat men een maximaal comfort bekomt. In 1982, toen nog AZ Gent, bracht ik de eerste ruggenmerg elektrode van de Benelux in.

Als men volledig met zijn rug tegen de muur staat kan men een pijnpomp onderhuids plaatsen dat via een leiding verbonden is met het ruggenmergkanaal. Bij een pijnpomp is er een veel lagere dosis medicatie nodig  ten opzichte van de perorale dosis (ongeveer 1 op 300) en treden er dus minder nevenwerkingen op. De pomp moet wel regelmatig gevuld worden met risico op een infectie.

Ik heb gehoord van de pijnkliniek. Wat gebeurt daar?

De pijnkliniek is zoals andere diensten, denk maar aan intensieve zorgen of spoedopname, een entiteit binnen een ziekenhuis waar men zich vooral toelegt op zowel de lichamelijke als de geestelijke benadering, begeleiding en ondersteuning van mensen met chronische pijn.

Pijnklinieken zijn ontstaan in de universitaire centra hoewel er geen vergoeding was. Zij waren er  omwille van hun eigen imago toe verplicht. In de perifere ziekenhuizen echter kwam deze dienst niet van de grond omdat er geen financiële ondersteuning was van overheidswege. Er was geen recuperatie van ligdagen omdat er ook geen nomenclatuur was waarnaar een ligdag zou kunnen refereren.

Dankzij enkele anesthesiologen kwam hierin verandering. Men zag in dat informatie uitwisselen zeer zinvol was. Na het wereldcongres in Adelaide in 1990 werd de Belgische afdeling van de IASP opgericht, deze vereniging is toegankelijk voor iedereen met interesse in pijn. Onder impuls van de Vlaamse deelnemers aan dit congres ontstond er een “Clubje” voor pijntherapie voor anesthesiologen met interesse voor invasieve pijnbehandeling en werden de eerste LOK groepen (Lokale kwaliteits -groepen) opgericht. De vraag naar een vereniging met meer daadkracht werd almaar groter. Aan mij werd de opdracht toevertrouwd om een nieuwe vereniging op te richten. In 2004 werd de VAVP (Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijntherapie ) boven de doopvont gehouden. Resultaat. Wij hadden nu een orgaan, dat gesteund door sommige mutualiteiten, met de overheid kon onderhandelen.

Zo bekwamen wij in 2007, dus pas een 10 jaar geleden, een specifieke nomenclatuur voor de pijnbehandeling. Voordien was er geen en werden veel prestaties officieel vergoed door een pseudonomenclatuur, wat aanleiding gaf tot meerdere conflicten met het RIZIV. Het was ook de VAVP die ijverde voor een subsidie voor de pijnklinieken. En het is sinds, ongeveer een 7 à 8 jaar geleden, dat de pijnentiteiten binnen de ziekenhuizen werden opgericht.

Is er nog iets opmerkelijks dat u wenst te vertellen?

Ik zal het nooit vergeten. Tijdens de cursus van geneesmiddelenleer aan het hoofdstuk pijnstillers zei de prof. “Dit hoofdstuk mogen jullie overslaan, dat leren jullie wel uit de praktijk”. Wij, studenten, natuurlijk blij, want het was een klepper van een cursus en wat wegviel was graag meegenomen. Met andere woorden: pijn was in 1973 niet belangrijk.

Het daarop volgende jaar, tijdens onze stages, trok deze lijn zich door.  Op de vraag ‘Dr… die patiënt heeft veel pijn’ repliceerde de stagemeester met het super domme antwoord ‘Dat is normaal hé man, die is ook nog maar pas geopereerd, leg haar been wat hoger’.

Gelukkig liggen deze tijden achter ons en krijgen pijn en pijnbestrijding het laatste decennia de nodige aandacht binnen het geneeskundige curriculum.

Wil u nog iets toevoegen?

Ja,  pijn is de meest menselijke ziekte. Een lijden met zoveel facetten als er kleuren zijn. Er bestaat ook nog psychische of menselijke pijn. Het verschil tussen de patiënt met pijn en de mens met pijn….. maar dit zou ons te ver leiden.

Verdriet-pijn kan niet met een gewone pijnstiller soelaas brengen...

 

 

 

 

 

 

Keer terug naar Onze domeinen.             

Domein: 
Gezondheidweetjes
Auteur: 
Dr. Luc DE COLVENAER
Uitgave PLU.IM Magazine: 
Maart 2018